Artículos de revisión

Cardiopatías y embarazo

PREGNANCY AND HEART DISEASE

Francisco de Jesús Valladares Carvajal,1 Santiago Bernia Sarría,2 Claudio González Rodríguez,3
1 Dr. en Medicina. Ms. C. en Urgencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Cardiología. Profesor Asistente  2 

Dr. en Medicina. Especialista I Grado Ginecología y Obstetricia

 3 

Dr. en Medicina. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar

 

RESUMEN

La cardiopatía es la causa más frecuente de muerte materna indirecta en el mundo. Es decir, la presencia de enfermedad cardíaca no excluye el embarazo, pero aumenta el riesgo para la madre y para el feto y requiere de un tratamiento especial. Los cambios hemodinámicos propios del embarazo pueden hacer sospechar la presencia de enfermedad cardíaca, por lo que es importante conocer los síntomas y signos indicadores de cardiopatía estructural en la mujer embarazada. La morbimortalidad materna dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional en el momento de la concepción. De otro lado las gestaciones en madres cardiópatas se han asociado también a mayor incidencia de problemas para el feto, y por tanto, de un aumento de la mortalidad perinatal.

Palabras clave: cardiopatías; embarazo; mortalidad materna; mortalidad perinatal

ABSTRACT

Heart disease is the most common cause of indirect maternal death in the world. That is, the presence of heart disease does not preclude pregnancy, but increases the risk for mothers and fetuses and requires special medical attention. Hemodynamic changes that typically appear with pregnancy can lead to suspicion of heart disease, so it is important to know the symptoms and warning signs of structural heart disease in pregnant women. Maternal mortality depends on the type of heart disease and on the functional capacity at the time of conception. On the other hand, pregnancy in mothers with heart disease has also been associated with higher rates of problems for the fetus, therefore with an increase in perinatal mortality.

Key words:

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía en el embarazo es un problema grave porque, aunque su incidencia oscila entre el 0,4-2 %, es considerada por muchos la primera causa de mortalidad materna de causa no obstétrica.1 Es decir la presencia de enfermedad cardiaca no excluye el embarazo, pero aumenta el riesgo para la madre y para el feto y requiere de un tratamiento especial. Hoy día ha disminuido la incidencia de cardiopatía reumática en comparación con la cardiopatía congénita. El resto de las enfermedades asociadas al corazón son menos frecuentes e incluyen la hipertensión arterial (HTA), la cardiopatía isquémica y las arritmias.2,3

El pronóstico materno fetal se relaciona directamente con la clase funcional. En las mujeres más sintomáticas (clase funcional III/IV), debe evitarse o interrumpirse el embarazo. Las lesiones cardíacas obstructivas generalmente son mal toleradas (las regurgitantes se toleran mejor).

DESARROLLO

Síntomas indicadores de cardiopatía en la mujer embarazada

  1. Disnea progresiva
  2. Ortopnea
  3. Disnea paroxística nocturna
  4. Hemoptisis
  5. Síncope de esfuerzo
  6. Angor de esfuerzo

Signos indicadores de cardiopatía en la mujer embarazada

  1. Cianosis
  2. Hipocratismo digital
  3. Ingurgitación yugular persistente
  4. Soplo sistólico mayor a III-IV/V
  5. Soplo diastólico
  6. Cardiomegalia
  7. Arritmia sostenida documentada
  8. Desdoblamiento fijo del segundo ruido
  9. Signos de hipertensión pulmonar
  10. Crepitantes bibasales

 

Influencia de la gestación sobre la cardiopatía

La morbimortalidad materna dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional en el momento de la concepción. Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de la demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica), las de cortocircuito derecha-izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar primaria o secundaria (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad). Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación: final del segundo trimestre (28 – 32 semanas), trabajo de parto/parto y el puerperio precoz.1

Mortalidad materna relacionada con la clasificación de la New York Heart Association.4

Clase Mortalidad (%)

I Asintomática No limitación a la actividad física. 0,1
II Disnea a grandes esfuerzos Actividad ordinaria puede producir palpitaciones, disnea o angina. 0,5
III Disnea de mínimo esfuerzo Normalidad tan solo en reposo, imposible realizar actividades físicas menores. 5,5
IV Disnea de reposo Insuficiencia cardíaca en reposo. 6

Cardiopatías de alto riesgo materno: lesiones obstructivas significativas, valvulopatías en clase funcional III-IV ó fibrilación auricular, cardiopatía congénita cianótica, hipertensión pulmonar primaria o secundaria, Síndrome de Marfán, prótesis valvulares, y cardiomiopatía dilatada perinatal.1, 4

Influencia de la cardiopatía sobre la gestación

Las gestaciones en madres cardiópatas se han asociado también a mayor incidencia de: parto pretérmino (20-30 %, 2 ó 3 veces mayor que la población general), retardo del crecimiento intrauterino (10 %, el triple de la población general) y un aumento de la mortalidad perinatal cercana al 18 % (cifras entre 15-30 % para cardiópatas con clase funcional III-IV).1,4,5

El resultado perinatal está, pues, en relación directa con la clase funcional materna al momento del embarazo. La explicación fisiopatológica se relaciona con insuficiencia del riesgo útero-placentario (insuficiencia cardiaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con la consiguiente reducción del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.

Debe valorarse además el riesgo asociado de herencia de la cardiopatía congénita (2-25 %) y en mayor grado en la miocardiopatía hipertrófica y el síndrome de Marfán.1

Arritmias en el embarazo

El embarazo se asocia con un incremento de la incidencia de arritmias, independientemente de la existencia o no de cardiopatía estructural, y se le ha considerado un “estado pro-arrítmico”, secundario a factores hemodinámicos, efectos electrofisiológicos de las hormonas, cambios en el tono autonómico, ligera hipokaliemia que ocurre en el embarazo, y a enfermedad cardiaca subyacente. En general se prefiere evitar el uso crónico de antiarrítmicos durante el embarazo, no solo durante el período de embriogénesis, ya que se ha descrito crecimiento intrauterino retardado. En la evaluación inicial se debe identificar cualquier enfermedad subyacente (cardiovascular o no), así como condiciones potencialmente reversibles: trastornos electrolíticos, hipertiroidismo, ingesta aguda de alcohol, cafeína, tabaco, estrés, infecciones y uso de fármacos simpáticomiméticos.6, 7

Arritmias en el embarazo: significado y actuación

Arritmia Significado Actuación

Extrasístoles auriculares, ventriculares Arritmia más frecuente en el embarazo. Curso benigno aún en presencia de cardiopatía estructural. No requieren tratamiento.

Tranquilizar a la gestante y a la familia.

TPSV El embarazo en ocasiones puede contribuir a gatillarlas, si existe sustrato electrofisiológico (RIN ó vía accesoria) Interrumpir la taquicardia: maniobras vagales, adenosina, verapamilo, propafenona. CVE si CHD (bajo riesgo para el feto). Evitar en lo posible FAA para prevenir recurrencias.

Fibrilación y aleteo auriculares Menos frecuentes. Sospechar cardiopatía valvular o congénita, hipertiroidismo y alteraciones electrolíticas. Control de factores corregibles. Control de la FC (digital). Restaurar RS (quinidina, flecainida) si está indicado.

Taquicardia ventricular. Muy poco frecuentes en gestantes sin cardiopatía subyacente. CVE si CHD. Lidocaína, amiodarona para casos refractarios por sus efectos sobre el feto, sotalol.

TPSV (taquicardias supraventriculares), RIN (reentrada intranodal), CVE (cardioversión eléctrica), CHD (compromiso hemodinámico), FAA (fármacos antiarrítmicos), FC (frecuencia cardíaca), RS (ritmo sinusal)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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